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外科苑｜不同分期的肠癌怎么处理？
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不同分期的肠癌怎么处理？
图文/胃肠甲状腺疝外科(二外科) 罗立杰
肠癌，一般是指发生在大肠的恶性肿瘤，包括结肠癌和直肠癌。根据位置的不同，以横结肠脾区为界，又可分为右半结肠癌（盲肠、升结肠、近端2/3横结肠处的恶性肿瘤）和左半结肠癌（远端1/3横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠处的恶性肿瘤）。
图1
图2
图3 左、右半结肠解剖位置示意图
肿瘤分期不同，治疗方式也不同。目前结直肠癌最常用的是美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM分期系统。
图四
T代表原发肿瘤情况：根据肿瘤侵犯深度的不同，分为Tis（原位癌、黏膜内癌）、T1（肿瘤侵犯黏膜下层）、T2（肿瘤侵犯固有肌层）、T3（肿瘤侵犯到浆膜下层）、T4a（肿瘤侵犯到脏层腹膜）、T4b（肿瘤突破浆膜层侵犯邻近脏器或组织）；
N代表区域淋巴结转移情况：根据淋巴结转移数目的不同分为N0（无淋巴结转移）、N1（有1-3枚淋巴结转移）、N2（有≥4枚淋巴结转移）；
M代表远处转移情况：根据有无远处转移分为M0（无远处转移）、M1（有远处转移）。
图4-6
图7 结肠组织结构图
图8 结肠癌T分期侵犯程度示意图
接下来，我们就以结肠癌为主，根据不同分期，探讨肠癌的不同处理方式 。
（一）早期肠癌（0 -Ⅰ期，即Tis、T1、T2，N0，M0）——可考虑行内镜治疗或手术治疗，术后定期观察随访。
1.内镜治疗
对于一小部分早期肠癌（Tis、T1，N0，M0）患者，可考虑行内镜治疗。但是，要达到治愈性内镜切除，需要满足以下组织标准：
（内镜根治标准：）
①肿瘤粘膜下浸润＜1mm；
②无淋巴管血管侵犯；
③肿瘤分化良好；
④肿瘤出芽数为0；
⑤肿瘤距切缘≥1mm。
图9
由于T1期肠癌，伴区域淋巴结转移的风险仍有15%左右，内镜下局部切除无法明确淋巴结状态。因此，内镜治疗后不仅需要定期行结肠镜检查，同时还需要检测肿瘤标志物，如癌胚抗原（CEA）和胸腹部CT等。
2.手术治疗
图10 罗立杰医生做手术中
对于不能行治愈性内镜切除的早期肠癌患者，建议手术治疗，可考虑行腹腔镜下肠癌根治术，术后定期观察随访。
（二）进展期肠癌（Ⅱ-Ⅲ期，即T3-4N0M0，T1-4N1-2M0）——建议以手术治疗为主，术后辅助化疗。
对于Ⅱ期低危结肠癌，建议行结肠癌根治术，术后定期观察随访；
对于Ⅱ期高危结肠癌，建议行结肠癌根治术，术后辅助联合方案化疗；
对于Ⅱ期普危结肠癌，建议行结肠癌根治术，术后辅助单药氟尿嘧啶化疗。
对于Ⅲ期结肠癌，建议行结肠癌根治术，术后辅助联合方案化疗。
对于部分初始不可切除的Ⅲ期结肠癌（T4b，N任何，M0），根据其是否伴随有症状，可考虑先行转化治疗，或联合缓症手术，后续进一步评估是否有根治性切除机会。
图11
肠癌高危因素一般包括：T4、组织学分化差，脉管侵润，神经侵润，术前肠梗阻或肿瘤部位穿孔，切缘阳性或不明，切缘安全距离不足，送检淋巴结不足12枚；
低危因素：MSI-H或dMMR。
普危因素：既没有高危因素，也没有低危因素。
图12
结肠癌术后常用辅助化疗方案：
氟尿嘧啶为基础的单药方案：卡培他滨。
联合化疗方案：CAPEOX、Mfolfox6。
（三）晚期肠癌（Ⅳ期，T任何N任何M1）——根据具体情况制定不同的治疗方案。
无论T、N分期如何，只要出现远处转移（M1），即为晚期结肠癌。肠癌以肝转移最为常见和多发，治疗上需根据原发病灶和转移灶初始是否可切除，来制定不同治疗方案。
对于初始可切除的同时仅有肝转移的结肠癌，要进行手术复发风险评分（CRS），以确定治疗方案：
对于CRS 0-2分的患者，可考虑行结肠切除及转移灶切除，术后辅助联合化疗；
对于CRS 3-5分的患者，可考虑先行新辅助化疗，再行原发灶及转移灶手术切除，术后辅助化疗；
对于原发灶有梗阻、出血、穿孔，且CRS 3-5分的患者，可先行结肠切除，再行新辅助化疗，后行肝转移灶切除/射频消融，术后辅助化疗。
对于初始不可切除的转移性结肠癌，根据其转移灶是否有潜在切除的可能，分为潜在潜在切除组和姑息治疗组，此部分患者需要接受全身系统治疗，同时要在MDT团队指导下进行全程管理和治疗。
图13
此外，很多老百姓关注中医药治疗肠癌，这里罗立杰医生专门提醒一下。中医药治疗可以贯穿肿瘤治疗的全程，也可以中西医结合治疗，但对于特定分期的肿瘤，中医药治疗的侧重点不一样。如早期的肠癌患者，中医药治疗主要用于辅助康复；进展期的肠癌患者，中医药可作为围手术期、围化疗期、康复期的辅助用药；晚期的患者，主要为围化疗期、改善质量的干预。
精准分期，个体化治疗是目前肠癌治疗的特点。精准治疗，寻找一条适合自己的，才是最好的。
专家简介
王伟，主任医师，博士研究生导师,广州中医药大学第一附属医院大外科主任，广东省杰出青年医学人才、 入选岭南名医录、胡润平安中国好医生、羊城好医师等称号，通过美国腔镜基础认证 (FLS ) 考试。美国埃默里大学 (Emory University) 访问学者，并在梅奥诊所 (Mayo Clinic)约翰斯斯·霍普金斯医院 (The Johns· Hopkins Hospital) 、埃默里大学医院 (Emory University Hospital) 访问学习。
擅长：1、胃肠肿瘤及胃肠外科以手术为主的综合诊断与治疗包括胃癌、贲门癌、十二指肠癌、结直肠癌、胃肠道间质瘤等疾病的微创和开腹手术治疗，食管裂孔汕、反流性食管炎、责门失驰缓症以及病态肥胖、2型糖尿病的微创外科治疗，胃肠道恶性肿瘤的新辅助和辅助放化疗等。
2、肝胆胰脾疾病的外科治疗 包括原发性和继发性肝癌的处科治疗、肝内外胆管结石的微创和开腹手术治疗、重症急性胰腺炎、胰腺脾脚痛的微创和开腹赵手不治疗肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的微创和开腹外科治疗。
3、腹腔及腹膜后巨大肿瘤的外科治疗。
出诊安排：周一下午（普通外科专家门诊）。
作者简介
罗立杰教授，胃肠甲状腺疝外科，2023年广州中医药大学第一附属医院引进人才。
主攻方向：结直肠癌、胃癌、甲状腺、疝（食管裂孔疝、腹壁疝、腹股沟疝）。国内腹腔镜胃肠外科知名专家，多次获得全国性腹腔镜微创技术奖，擅长胃肠肿瘤腹腔镜微创治疗，每年协助全国多家医疗单位开展腹腔镜手术200余台。擅长中西医结合微创治疗胃癌、结直肠癌等胃肠外科疾病。其他诊治范围包括胃肠间质瘤、甲状腺良恶性疾病、腹壁疝等。擅长急腹症如消化道穿孔、消化道出血、急性阑尾炎、肠梗阻等的微创治疗。
社会任职：中国抗癌协会委员；中国医师协会腹腔镜外科专委会委员；广东省中西医结合胃肠外科专业委员会秘书；广东省中医药学会微创胃肠外科专业委员会秘书；广东省临床医学学会胃肠专业委员会委员；广东省医师协会临床精准医学工作委员会委员；广东省保健协会肠道保健分会常务委员；广东省中西医结合胃肠外科专业委员会常务委员；广东省中西医结合外科专业委员会委员。
获奖情况：2017年“第一届全国普外科手术网络展演暨金手指新秀赛”胃肠领域冠军；2018年6月获第十三届“全国胃癌学术会议（CGCC）”中国中青年医师胃癌手术大赛腹腔镜远端胃癌根治术组Cesar Roux Award外科医师奖；
2019年12月中国胃癌中青年手术视频大赛特等奖；2020年CSCO扬帆远航MDT肠癌比赛区域第二名；2021年中华胃肠外科杂志病例比赛全国第三名；2022年广东省中西医结合学会总会先进个人。
出诊时间：周二下午（外科专家门诊）。
温馨提示
编辑：李建国
复核：陈小波、黎子苗
责编：刘庆钧
审定：刘苡婷